Prise de rendez-vous

Nous sommes à la recherche de nouveaux clients

Services offerts par les étudiants en techniques d'hygiène dentaire sous la responsabilité des enseignants hygiénistes dentaires et des dentistes.

Examen buccodentaire, radiographies si nécessaire et nettoyage*.

Un paiement de 40$ est exigé pour l'examen, le nettoyage et radiographies.

Nos étudiants en hygiène dentaire offrent GRATUITEMENT des doins pour les enfants de 4 à 11 ans pour :

• Un examen buccodentaire
• Nettoyage
• Application de fluorure au besoin
• Scellant de puits et fissures (si nécessaire)

Ces cliniques se tiendront les mardis :
• 14-16 mars 15h45 ou 17h
• 28-30 mars 15h45 ou 17h

Les champs obligatoires sont indiqués par une étoile rouge *

Informations Personnelles *

Genre :

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Prénom :

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Ville :

Pour vous contacter

Courriel :*

(exemple@exemple.com)

Téléphone maison : *

(###-###-####)

Téléphone cellulaire :

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- Le courriel doit comporter un @. Il doit être sous ce format : exemple@exemple.com

- Le numéro de téléphone maison doit être de ce format : (###-###-####)

- Le numéro téléphone cellulaire doit être de ce format : (###-###-####)

- Chacun des champs de la disponibilité doit être remplis.

Disponibilités *

Veuillez indiquer vos disponibilités

* NB: Un rendez-vous peut avoir une durée de 3 heures

Lundi	Mardi	Mercredi	Jeudi
A.M P.M Les 2 Non disponible	A.M P.M Les 2 Non disponible	A.M P.M Les 2 Non disponible	A.M P.M Les 2 Non disponible

534, rue Jacques-Cartier Est | Chicoutimi (Québec) | G7H 1Z6

Quel est le temps requis pour vous rendre à la clinique (temps estimé en minutes)?	10 30 50 Plus de 60	20 40 60
À quel groupe d'âge appartenez-vous ?	4 à 5 14 à 17 50 et plus	6 à 13 18 à 49